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접수번호	※ 미기재

한국예술종합학교 문화예술교육센터

2022 예술교육 창작연구 프로그램 신청서

※ 파란글씨는 작성 안내를 위한 문구로, 제출 시 삭제 필수

참가자명	*모든 참여인원 이름 기재	대표자명	*1인 참가일 경우 기재X
대표자 연락처		대표자 메일
프로그램명
연구주제
분야	ex) 무용, 연극, 영상, 시각... ※ 융복합의 경우 모든 장르 작성	교육방식	☐ 오프라인 ☐ 온-오프라인 혼합
교육유형	☐ 학교교육형 ☐ 대상자율형
교육대상	ex) 15~16세 청소년, 다문화 가정 등	교육회차	※ 5회차 ~ 15회차 이내로 구성
지원사항	연구개발비 개인당 1,500,000원 / 팀 최대 4,500,000원 지원 - 개발된 프로그램 중 교육시연이 가능한 팀 대상으로 추가지원금 지급 (교육시연 지원금은 공간대관, 교육재료, 진행비 등으로 사용) 연구 주제별 전문가 멘토링 지원 참여자간 연구개발 과정 공유와 네트워킹 지원 개발된 프로그램 중 실현 가능한 프로그램을 선정하여 향후 문화예술교육센터 교육사업에 반영 예정 프로그램 개발과정, 결과보고서를 담은 자료집 제작
의무사항	- 연구기간은 선정된 직후 ~ 23년 1월까지 진행 - 제출한 프로그램안을 바탕으로 개발 과정의 책임감 있는 참여 - 선정 이후 진행되는 오리엔테이션, 회의, 결과공유회 등 필수 참여 - 기타 사업의 원활한 추진을 위해 요구되는 사항 ※ 신청하신 내용이 허위로 밝혀지거나 타 지원사업에 기 선정된 프로그램일 경우 신청이 확정된 팀이라도 신청취소 및 환수처리 될 수 있습니다.

이에 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2022년   월   일

대 표 자 :              (인)

팀    원 :              (인)

팀    원 :              (인)

팀 구성원 인적사항

□ 참여자 정보

대표자
이름		생년월일
연락처		이메일
소속원/전공		재학/졸업여부 (년도기재)
구성원 1
이름		생년월일
연락처		이메일
소속원/전공		재학/졸업여부 (년도기재)
구성원 2
이름		생년월일
연락처		이메일
소속원/전공		재학/졸업여부 (년도기재)
※ 지원서의 기재 내용을 통해서 최종 프로그램 참여자를 선정합니다.

□ 프로그램 개발 분담표 ※ 분담내용 간단히 작성, 필요시 추가 기재 가능합니다.

참여인력		역할 분담 내용
구분	성 명
대표자
구성원

창작·연구 프로그램 계획안

※ 파란색 글씨는 삭제하여 제출, 쪽수 제한없이 자유롭게 서술 가능

※ 필요시, 이미지 파일 또는 레퍼런스 자료 가능한 링크 삽입 가능 (링크 삽입 시 연동 작동 여부 필수 확인)

1. ‘나’를 소개해주세요. (팀으로 지원하는 경우 구성원 모두 소개해주세요)

※ 주요활동 경력, 활동분야, 자기소개 등

2. 지원하게 동기와 창작·연구 하고 싶은 예술교육프로그램을 소개해주세요

※ 제시된 항목 외 추가 기재 가능

☐ 지원동기

☐ 프로그램 기획 의도

☐ 창작·연구 주제

☐ 교육 대상 및 교육 회차

3. 프로그램 개발 세부계획을 구체적으로 서술해 주세요

☐ 창작 연구 활동 계획 (연구 시작부터 단계별 작성)

※ 22년 10월 ~ 23년 1월 연구 기간을 고려하여 구체적인 연구 계획 작성

일정	주요 내용	비고
22.10		예) 기획회의 등
23.1.	결과공유회

□ 프로그램 개발 방법

※ 프로그램 사례조사, 전문가 자문, 인터뷰, 교육시연 등 프로그램 개발을 위한 전반적인 계획 및 결과물 도출 방안에 대해 구체적으로 작성바랍니다.

ㅇ 사전조사, 연구 방법

ㅇ 멘토 자문 활용 계획

ㅇ 교육시연 계획

4. 이 프로젝트를 통해 얻고 싶은 것, 기대하는 것

※ 성과 및 기대효과, 향후 발전 가능성, 연계 방안, 기타 의견 등

[붙임] 개인정보 제공 및 활용동의서  ※ 모든 인력은 동의서 서명 날인 필수

초상이용 및 개인정보 제공․활용 동의서

본인은 「2022 예술교육 창작연구 파일럿 프로그램」사업의 원활한 수행을 위해 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 수집 목적

- 사업의 심사‧선정 등 사업 운영에 따른 참여인력 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 본 프로그램 참여 인력 전원 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 학력, 신분증, 통장사본 등 이력서에 기재되는 기본 정보

〇 개인정보 이용 방법

- 본 지원사업 신청에 참여한 기관의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국예술종합학교 문화예술교육센터 업무 처리 시 사용

〇 개인정보의 보유·이용기간

- 개인정보 제공 동의서 작성 시부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유

2022년   월   일

성 명 :                   (인/서명)

성 명 :                   (인/서명)

성 명 :                   (인/서명)